成都西部痛风风湿医院：非甾体抗炎药在类风湿关节炎用药中扮演着怎样的角色
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成都西部痛风风湿医院：非甾体抗炎药在类风湿关节炎用药中扮演着怎样的角色
类风湿关节炎的治疗药物一般有五大类：
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）
2.抗风湿药（DMARDs）
3.糖皮质激素
4.生物制剂
5.植物药制剂等
过去，对于类风湿关节炎，一般医学界首先用非甾体抗炎药，如果这类药物不起作用，再启用抗风湿药，最后才让激素“出马”。
现在，这样的治疗方案已经被否定。因为非甾体抗炎药只是治标药物，抗风湿药只是改善病情……所以如今只要确诊为类风湿关节炎，就会根据病情的严重程度，采取联合用药的方式。
那么，类风湿关节炎究竟如何用药呢？非甾体抗炎药在联合用药中扮演着怎样的角色呢？
01
非甾体抗炎药如何抗炎？
非甾体抗炎药，也称为消炎止痛药，可以对症治疗，缓解类风湿关节炎患者的关节肿痛症状，但不能控制关节破坏、关节畸形等病变发展，所以被称为类风湿关节炎的治标药物。其因为有抗炎、止痛、退热和减轻关节肿胀的作用，是临床常用的治疗药物。
通常在骨骼内部没有感知疼痛的神经，但是关节中有密布的感知疼痛的神经末梢，也就是痛觉感受器。当类风湿关节炎导致滑膜出现炎症时，发炎的细胞就会分泌磷脂酶A2，这种酶会催化磷脂水解生成花生四烯酸，通过环氧酶（COX）的催化作用，生成前列腺素这种炎症介质。
前列腺素不断被生成，所以一方面就会刺激关节中可以感知疼痛的受体，向大脑传递疼痛，另一方面，还会进一步诱发炎症，促使关节滑膜血管扩张，毛细血管通透性增加，从而导致出现类风湿关节炎关节肿胀、发热、疼痛的典型症状。
非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎，主要不是针对前列腺素，而是将攻击目标指向前列腺素的上游——环氧酶，抑制环氧酶，减少前列腺的合成，所以才有解热、镇痛、消炎的作用。
通常来说，非甾体抗炎药有两类：
非选择性COX抑制剂；
选择性COX抑制剂。
这是因为环氧酶（COX）也有两种类型：
COX-1，“好”环氧酶，主要合成正常生理需要的前列腺素，用以维护自身平衡，保护胃、十二指肠黏膜，维护肾和血小板功能；
COX-2，“坏”环氧酶，产生的前列腺素主要见于炎症部位，出现肿痛热的炎症反应。
那么，非甾体抗炎药的两类药物就针对这两类环氧酶起作用：
非选择性COX抑制剂兼有抑制COX-1和COX-2的作用，当它抑制COX-2时，就能达到抗炎镇痛的目的；当它抑制COX-1时，就可能导致胃肠道不良反应，以及肾功能损害。
选择性COX抑制剂则是专门针对COX-2，疗效和非选择性COX抑制剂相似，但减少了胃肠道不良反应；但是，因为高度选择性COX抑制剂不能抑制COX-1，COX-1所产生的血栓素就有可能导致血栓形成的不良反应，从而增加心血管意外事件的发生。
02
非甾体抗炎药使用范围
非甾体抗炎药是当今被世界各地广泛应用的一类药物，每年非甾体抗炎药的处方大约在7000万左右，老年人的用量比年轻人多3.6倍。
非甾体抗炎药目前不但用于风湿免疫性疾病，而且在临床实践中，也发现了不少新用途，扩大了应用范围，所以用量不断上升，其用途包括：
1.各类急性和慢性炎性关节炎，如类风湿关节炎、风湿热、强直性脊柱炎、痛风、痛风石、骨关节炎、银屑病关节炎等；
2.各种软组织风湿病，如肩关节周围炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出、纤维肌痛综合征等；
3.运动性损伤，如扭伤、拉伤、挫伤等；
4.痛经；
5.胆绞痛或肾绞痛；
6.拔牙和手术疼痛等；
7.已知或未知原因发热的解热剂；
8.癌性疼痛；
9.其他，如非器质性头痛、肌痛、关节痛等；
10.预防血栓病变，众所周知，小剂量阿司匹林可以抑制血小板聚集，预防血栓形成；
11.抑制肠道肿瘤，预防和治疗结肠癌和直肠癌；
12.老年痴呆应用非甾体抗炎药可以延缓病程及推迟发病。
03
非甾体抗炎药的副作用
非甾体抗炎药有百余种，一般类风湿关节炎常用药物有：
阿司匹林、尼美舒利、美洛昔康、萘丁美酮、洛索洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生、吡罗昔康、塞来昔布等，这些药物对类风湿关节炎都有止痛作用。
尽管非甾体抗炎药种类甚多，但万变不离其宗，它们发生不良反应的性质基本差不多：
血液系统：可有红细胞、白细胞、血小板减少；
中枢神经系统：可有头痛、头晕及偶尔发生的抽搐和无菌性脑膜炎；
过敏反应：可有哮喘、荨麻疹或血管性水肿，严重时甚至出现休克；
胃肠反应：这是非甾体抗炎药常有的反应，轻的有纳差、恶心、呕吐、反酸、腹痛，重的有溃疡、出血或穿孔；
肾中毒：非甾体抗炎药造成的肾损伤一般占3%，包括钠潴留、肾小管功能变化、间质性肾炎及因滤过率和肾血流改变引起的可逆性肾衰竭；此外还有蛋白尿、血尿等。
对肝脏影响：常见肝酶水平升高；
心血管系统：临床资料表明，服用非甾体抗炎药可以让病人心脑血管疾病的发生率升高。
近年来，非甾体抗炎药的品种不断增多，尽管某些药物的不良反应减少了，但对比其他药物，也只是概率和程度的不同；尽管有些药物这方面的不良反应降低，那么另一方面的不良反应也会升高。
04
怎样用好非甾体抗炎药
不少病人在使用非甾体抗炎药后会埋怨：所有非甾体抗炎药都用过了，就是解决不了问题。那是什么原因呢，这里面其实有一些用药原则和方法问题。所以我们一直强调，用药遵医嘱。
非甾体抗炎药虽然都用于止痛、抗炎，但各种药物服用后发挥最佳作用的时间和出现的不良反应也不同。在选用非甾体抗炎药时，应该综合考虑病人的年龄、病情、是否伴发其他疾病、是否并用其他药物、是否妊娠等，也要考虑药物的功效、价格、耐受性、安全性和方便性。
在临床中常遇到这样的情况：类风湿关节炎患者甲用吲哚美辛效果好，类风湿患者乙用布洛芬可以，这就是个体差异性。所以一般有经验的风湿免疫科医生都会根据病人不同情况选择用药的个体化和差异化。
到目前为止，对非甾体抗炎药的疗效和不良反应，还无法在病人应用之前做出预测，但是一般医生会对接受非甾体抗炎药治疗的病人进行密切观察，当出现疗效不佳或不良反应时，及时更换其他药物。完全没有不良反应的非甾体抗炎药并不存在，所以在服药时，就要注意其副作用。
同时，医生一般不主张同时应用2种或以上非甾体抗炎药，合用涉及配伍问题，而且很容易适得其反。在使用非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎时，一般有以下原则：
1.尽可能了解非甾体抗炎药缓解关节肿痛，改善全身症状时，针对患者具体情况科学用药；
2.以最低有效量和短疗程为主，一般先选用一种非甾体抗炎药；
3.个体化选择剂量：结合临床对不同病人选择不同剂量，老年人一般用半衰期药物；
4.中、小剂量的非甾体抗炎药有退热止痛作用，大剂量的有抗炎作用；
5.一般选用1种非甾体抗炎药，如足量使用2周以上无效时，需更换另一种，待有效后再逐渐减量；
6.在使用一系列非甾体抗炎药后，如未出现有突出疗效，可以选用其他药物；
7.不推荐使用2种大剂量非甾体抗炎药，因为疗效不增加但是不良反应会倍增；
8.有2种以上胃肠道危险因素存在时，一般用选择性COX-2抑制剂，需要联用预防溃疡病的药物；
9.具有1种肾脏危险因素时，应选用合适的非甾体抗炎药，如有2种以上危险因素，应避免使用；
10.对于心血管高危人群，应谨慎选用非甾体抗炎药，如确实需要使用，应注意慎用选择性COX-2抑制剂；
11.用非甾体抗炎药时，应注意与其他药物的相互作用，比如用抗凝剂时要避免同时使用阿司匹林；
12.鉴于非甾体抗炎药可能产生的不良反应，在服药期间，要注意血常规和肝肾功能的定期监测；
13.必须明确的是，非甾体抗炎药不能预防组织损伤、关节破坏和畸形。
目前来说，一般活动期的类风湿关节炎患者，其治疗方案往往包括：一种非甾体抗炎药和/或早期应用小剂量的激素、两种改善病情的抗风湿药。待关节的肿痛等症状得到控制之后，再慢慢减停药：
一般先减停非甾体抗炎药，接下来是激素药，最后是减少改善病情抗风湿药的种类，并小剂量长期服用。
用这种治疗方案，约80%的病人关节不再肿痛；长远而言，患者关节不再被破坏，不至于出现关节畸形、残废的结局。
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供稿｜刘良运 风湿免疫科主任
编辑｜宣教科
审核｜任根梅 主任医师
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